肝硬化患者能补硒（肝硬化能吃硒片吗）

译者注：本稿全文翻译自美国肝病研究学会官方期刊Hepatology2021年在线发表的文献“Diagnosis，Evaluation，and Management of Ascites and Hepatorenal Syndrome”，以供消化及肝病同道临床参考，不当之处，敬请指正。另外，科室吴璋萱医师对指南声明进行了翻译并对全文排版，在此一并致谢！

低钠血症

肝硬化腹水患者低钠血症的评估

低钠血症定义为血清钠浓度≤135mmol/L，近一半（49%）的肝硬化腹水患者存在低钠血症，超过1/5（22%）的血清钠水平≤130 mmol/L[113]。大多数肝硬化腹水患者的低钠血症为高血容量性低钠血症，然而，也应考虑到低血容量和正常血容量性低钠血症的可能。由于经口服摄入不足，或过度利尿或泻药治疗相关的尿液或胃肠道损失，可发生低血容量性低钠血症。正常血容量性低钠血症在肝硬化患者中并不常见，除非有特定原因如抗利尿激素分泌不当综合征、药物（如舍曲林、卡马西平）和严重的甲状腺功能减退或肾上腺功能不全。

低钠血症的症状在肝硬化患者中并不常见，包括恶心、肌肉痉挛、步态不稳、嗜睡、头痛、头晕、意识模糊和癫痫发作。低钠血症的改善与脑水肿减轻、认知改善和生活质量提高[114]以及复杂信息处理能力改善[115]相关。

肝硬化低钠血症按照严重程度可分为，轻度（126-135 mmol/L）、中度（120-125mmol/L） 和重度（管理。然而，有症状的低钠血症、中度或重度低钠血症以及即将行肝移植（LT）的患者需要特殊处理。

低钠血症反映肝硬化进展时血流动力学状态恶化（图1）。血Na≤130 mmol/L的肝硬化患者发生肝性脑病（OR 3.4）、HRS（OR 3.5）和 SBP（OR 2.4）[113]的风险增加，住院死亡率[86]和在等候名单中的死亡率[98，100，101]也较高。即使是轻度低钠血症（血Na 131-135 mmol/L）的患者，这些严重并发症的风险也增加[113]。这一发现促使美国于2016年将血清钠纳入到肝脏分配系统，从而为低钠血症患者提供肝移植[99]。

肝硬化腹水患者低钠血症的管理

肝硬化腹水患者低钠血症的治疗取决于病因、病程、严重程度和紧迫性。肝硬化中急性低钠血症（48 h内发作）较慢性低钠血症少见，急性低钠血症患者可以而且通常应该迅速纠正低钠血症以预防脑水肿，而不必担心渗透性脱髓鞘综合征（ODS）。慢性低钠血症患者需要逐渐并有节制地纠正，避免过度纠正，以降低ODS的风险。对于低血容量性低钠血症，应停用利尿剂和（或）泻药，进行液体复苏，通常使用5%静脉白蛋白或晶体（优选乳酸林格氏液）溶液。正常血容量性低钠血症应根据具体的潜在原因进行管理。

高容量性低钠血症的治疗包括限制液体摄入、减少或停用利尿剂和泻药、使用高渗白蛋白和（或）加压素受体拮抗剂（“普坦”类）[116-122]。一项纳入595例肝硬化低钠血症患者的观察性研究显示，低钠血症的治疗变化很大且经常无效，纠正后55%的患者复发[116]。仅有36%的中度和重度低钠血症患者通过3天液体限制使血钠增加≥5mmol/L，而71%的托伐普坦治疗患者和78%的高渗盐水治疗患者达到了这个终点[116]。

尽管液体限制可以增加血钠，或限制血钠水平的进一步下降，但患者的耐受性和依从性是重要的障碍。仅通过限制液体以提高血钠，需要将摄入量减少到低于尿量和隐性丢失的总和，在肝硬化患者中这通常意味着液体摄入量[118]。长时间将入液量限制在此水平，患者耐受性非常差，可导致总体营养摄入量减少。在肝硬化人群普坦类药物试验的对照组中，液体限制为1500 mL/d[123]和1000 mL/d[124]时，低钠血症稳定，特别是在使用利尿剂的患者中[124]。一项纳入住院肝硬化患者的大样本观察性队列研究显示，输注白蛋白可改善低钠血症[117]。因此，推荐在中度低钠血症（120-125 mmol/L）管理中尝试限制液体至1000 mL/d，严重低钠血（

普坦类药物可有效提高血钠，但它们的作用短暂。在一项研究中，仅有少数（22%）患者在整个治疗过程中持续血钠增加>130 mmol/L[121]。而在另一项研究中，托伐普坦停药7天后低钠血症复发[122]。重要的是，美国食品和药物管理局限制托伐普坦的治疗时间为30天，并有与严重肝细胞损伤风险相关的“黑框”警告，这部分是来自多囊肾病患者的数据[125]，而在肝硬化患者中并未发现肝毒性[119]。因此，在考虑风险和收益后，在肝硬化中谨慎使用普坦类药物是合理的。

高渗盐水可纠正血钠，但往往会导致血容量过多和腹水恶化，仅用于有症状或严重低钠血症患者或即将行LT患者的短期治疗。当LT前使用高渗盐水时，可能需要围术期或术中肾脏替代疗法（RRT）以控制血容量过多[126]。是否继续进行LT，则必须根据移植的紧迫性、低钠血症的严重程度和当地的专业经验个体化抉择。接受LT的低钠血症患者术后并发症风险增加，包括感染、肾功能衰竭和ODS[126-130]。ODS在LT中很少见，受者中的发生率为0.5%~1.5%[131-135]。术中大量使用含钠物品如浓缩红细胞和新鲜冰冻血浆以及盐水溶液，可能会使血钠升高过快。ODS的典型病程在快速纠正血钠后2~7天开始，患者表现为癫痫发作或脑病，随后短期改善，随后出现构音障碍、吞咽困难、动眼神经功能障碍和四肢轻瘫的临床恶化[136]。ODS可通过体格检查和脑部磁共振成像来诊断[127，137]。

ODS可能更常见于晚期肝病、酒精中毒、更严重的低钠血症、营养不良、严重代谢紊乱（低磷血症、低钾血症或低血糖）、低胆固醇和既往有脑病的患者[133-135]。ODS的风险可通过多学科、协调护理来降低，无需仅仅因低钠血症而禁行LT[126，127]。美国的一个专家小组推荐一般ODS风险患者血钠的目标变化率为每天4~8 mmol/L，24 h不超过10~12 mmol/L，对于ODS高风险患者（包括晚期肝病患者），目标值降低为每天4~6 mmol/L，每24 h不超过8 mmol/L[118]。如果发生过度纠正，可以考虑使用无电解质水或去氨加压素重新降低血钠[118]。使用氨丁三醇[也称为三（羟甲基）氨基甲烷]可降低ODS风险[126，138]。